张锡纯强调, 治疗痰饮不能一味化痰, 用此方让脾胃重新工作!

张锡纯先生在医理上特别强调“阳气为万化之源”。他认为心肺的阳气对脾胃来说，就像太阳照着大地一样重要。如果心肺阳气一虚，上焦的“太阳光”不够，脾胃的运化就立刻跟着掉链子。水湿蒸不动、谷食化不开，就会慢慢变成痰饮。

痰饮留在胃里，就觉得堵、觉得胀；往上跑到膈上，就胸闷短气；渗进肺里，就喘促；黏在喉咙里，就咳嗽、吐白黏涎。湿气久了像阴霾一样笼住上焦，心肺阳气被困住，反而可能出现发热、耳鸣耳聋这种假热现象。

张锡纯特别提醒，只有脉象呈现弦、迟、细、弱，才能确认是阳虚湿困型，适合理饮汤的治疗方向。

理饮汤正是张锡纯根据“心肺阳虚、脾湿不化、胃气失降”这一病机设计的。方子里看似普通的药，各司其职、配合巧妙。白术、茯苓、炙甘草是脾胃的基础班底，负责把积在中焦的湿慢慢化掉；干姜、桂枝则是扶阳主力，重新把“上焦之阳”点亮；厚朴用得很轻，因为张锡纯认为“厚朴少用能通阳、多用则破气”，在这里取其轻度通阳、帮助胃气下降的作用；橘红帮助化痰、疏通水道；白芍既防温药太燥，又能让小便畅通，把痰湿从下路引走。整体设计不是猛攻猛打，而是“扶阳、理湿、通气”一体化的调理。

张锡纯在书中记录了一位典型患者，是四十多岁的妇人。

她胸口常年闷堵，还时不时发热；每隔十天半个月就会大喘个一两天。之前的医生把症状当成“上焦有火”，给她用清火、苦寒、理气之类的药方，前几次似乎有点效果，但吃久了病情越来越重。这样的变化在张锡纯看来，恰好证明她不是“实火”，而是“阳虚被湿困住”。也就是说，她表面看着热，其实是阳气被阴湿堵在里面，根本散不出来。

诊脉时，她的脉沉而细，几乎摸不太到，这在张锡纯的辨证里，已经是阳气大虚的表现。心肺阳虚，就像天空没太阳，地面湿得干不了。脾胃也一样，必须靠心肺的阳气温暖、推动，饮食才能化气血、化津液。如果阳光弱了，脾胃的“土地”就会湿黏黏，水谷化不动，湿又蒸不掉，痰饮就越积越多。痰饮往上顶，就胸闷、短气；积在肺里，就大喘；困住阳气，就假热。此时若继续使用苦寒清火之品，只会越清越寒、越寒越湿，湿越重，虚越甚，病自然愈演愈烈。

理饮汤正是基于这个病机安排的。张锡纯强调，治疗痰饮不能一味化痰，而是要让阳气活动起来，让脾胃重新工作。患者服第一剂后，心口那种闷热感立刻减轻，这是阳气被扶起来的表现；几剂之后，痰饮开始松动，胸口变清爽。但症状改善到一定程度后，她又觉得身体偏凉。张锡纯判断是白芍偏凉、又利小便，在痰湿已除大半的情况下，会让整体偏向清凉，于是及时撤掉白芍，让方子返回以温阳、通降为主的路线。接着连续服了二十多剂，胸中畅快，喘也完全不再发作。

这个医案充分体现了张锡纯的医学观点：痰饮不只是“痰太多”的问题，真正的问题往往是“阳气不够”。阳虚导致湿不化、饮不运、食不消，所有停滞之物就会往上焦堆。如果湿重阻阳，就会出现假热、耳鸣、胸闷、喘促这些现象。如果只看表面，以为是“火热”，用清热药去对付，实际上会进一步伤阳，使湿更重、痰更黏，让整个病机陷入恶性循环。真正的关键是扶阳、通阳，让阳气动起来，脾胃才能恢复正常上下运化。